Çok doğru bir yaklaşım!

İşe başlamadan evvel genel durumun kontrol edilmesi her hasta için diyagnostik ve terapötik yaklaşımı etkileyebilecek, vazgeçilmez bir muayene basamağıdır.

Habitus: Çevresiyle ilgili, uyumlu, ağrı bulgusu yok.
Beslenme durumu: Kötü
P: 120/atım dk, Nabız kalitesi: Normal
R: 30 /solunum dk, Solunum tipi: Normal, Oskültasyon: Normal
Kapillar dolum süresi: 1,5 sn, Periferal nabız: Normal
Mukozalar: Hafif solgun
Lenf düğümleri: Popliteal lenf yumruları normal.
Abdominal Palpasyon: Normal

Sonra?Özel Muayene

Klinik Muayenede:
Klinik muayenesinde çenenin hiç açılmadığı gözlendi ve sağ ramus mandibula hizasında katı kıvamlı kitle palpe edildi.

Ondan sonra?Laboratuvar Bulguları

Takiben?Radyografik Bulgular

Radyografik bulgular:
Kafatasının kompleks anatomisi sebebi ile temporomandibular eklemin görüntülenmesi için 4 ayrı radyografik görüntüleme gereklidir (1,2). Dorsoventral veya ventrodorsal, laterolateral, açık ağız ve sağ veya sol lateral oblik pozisyonlarda görüntü alınarak incelenmelidir.
Kranial bölgenin radyografileri çekilirken düzgün pozisyonlandırılması için genel anestezi altında radyografik incelenme yapıldı (Şekil 1). İncelemenin sonunda ise sol temporomandibular eklem ankilozu tanısı konuldu (Şekil 2).

Şekil 1: Kranyumun radyografik incelemesi. a. Ventrodorsal pozisyonda çekilmiş radyografisi. b. Sağ laterolateral radyografi. c. Sol laterolateral radyografi. d. Sağ laterolateral oblik pozisyonda çekilmiş radyografi.

Şekil 2: Kranyal bölgenin radyografik inceleme bulguları. a: Sol temporomandibular eklemde gözlenen kemik üremelerine bağlı dejeneratif değişiklikler (beyaz ok). b: Normal sağ temporomandibular eklem (beyaz ok). c ve d: Sol temporomandibular eklemde gözlenen hacimli yeni kemik oluşumları ve deformasyon ile ilişkili dejeneratif değişiklikler (beyaz ok).

Sonra?Cerrahi Sağaltım

Cerrahi Sağaltım: Temporomandibular eklem ankilozunun sağaltımı kondilektomi operasyonu ile mümkündür. Kondilektomi, processus condylaris’in basis’i hizasında incisura mandibularis seviyesinde yapılmalıdır. Osteotomi processus condylaris’in medial kenarının da alınabilmesi için hafif rostrale doğru yarım ay şeklinde yapılmalıdır (3,4,5,6) (Şekil 3).

Şekil 3. Kondilektomi hattı.

Temporomandibular eklemlerden birinin normal diğerinin ise ankiloz olduğu gözlendi. Ankiloz gözlenen ekleme kondilektomi operasyonu uygulanarak çene ekleminin tekrar hareketli hale getirilebileceği öngörüldü (Şekil 4).

Şekil 4: Kondilektomi operasyonunun intraoperatif görüntüleri. a. Ensizyon hattı. b. Dejeneratif değişikliklere uğramış temporomandibular eklem. c. Kondilusa uygulanan osteotomi. d. Osteotomi sonrası kondilusun çıkarılması.

Sonra?Postoperatif Radyografik İnceleme

Postoperatif Radyografik İnceleme

Şekil 5.: Osteotomi sonrası eklemin görünümü ve ağızın açık halde çekilmiş radyografisi.

Kaynakça:

1. Schwarz T, Weller R, Dickie AM, vd. Imaging of the canine and feline temporomandibular joint: a review. Vet Radiol Ultrasound 2002; 43:85–97.

2. Ticer J, Spencer CP. Injury of the feline temporomandibular joint: radiographic signs. Vet Radiol 1978; 19:146–56.

3. Schulz K. Diseases of the joints: Fossum TW, editor. Small animal surgery. 3rd ed. St. Louis, MO: Mosby; 2007. p. 1143–315.

4. Piermattei DL, Flo GL, DeCamp CE. Fractures and luxations of the mandible and maxilla: Piermattei DL, Flo GL, DeCamp CE, editors. Brinker, Piermattei, and Flo’s handbook of small animal orthopedics and fracture repair. 4th ed. Philadelphia, PA: Elsevier – Saunders; 2006. p. 717–36.

5. Piermattei DL, Johnson KA. The head: Piermattei DL, Johnson KA, editors. An atlas of surgical approaches to the bones and joints of the dog and cat. 4th ed. Philadelphia, PA: Elsevier – Saunders; 2004. p. 33–45.

6. Maas CPHJ, Theyse LFH. Temporomandibular joint ankylosis in cats and dogs – a report of 10 cases. Vet Comp Orthop Traumatol 2007;20: 192–7.

Hazırlayanlar: Dr. Mehmet Suat Yılmaz

Çok doğru bir yaklaşım!
İşe başlamadan evvel genel durumun kontrol edilmesi her hasta için diyagnostik ve terapötik yaklaşımı etkileyebilecek, vazgeçilmez bir muayene basamağıdır.

Habitus: Çevresiyle ilgili, bölgesel ağrı nedeniyle bazen agresif
Beslenme durumu: Kötü
P: 120 atım/dk, Nabız kalitesi: Normal
R: 38 soluk/dk, Solunum tipi: kosto-abdominal, oskültasyon: normal
Kapillar dolum süresi: 1 sn, Periferal nabız: normal
Mukozalar: Hafif solgun
Lenf düğümleri: Popliteal lenf yumruları şişkin (+2).
Abdominal palpasyon: Normal
Rektal tuşe: uyanık olarak yapılamadı

Sonra?Özel Muayene

Klinik Muayenede:
Hemen anüsün kranyalinde saat 6 seviyesinde yüzeyi düzensiz ve kanamalı, yaklaşık 3-4 cm boyutunda, rektum lumenini daraltan, ağrılı, oval bir kitle palpe edildi.

Ondan sonra?Laboratuvar Bulguları

Takiben?Radyografik Bulgular

Radyografik bulgular:
Klinik muayenede belirlenen kitle için ayırıcı tanılarımız belirtilen olasılık sırasında tümör, granulom, apse veya hematom olabilir. İlk etapta tümöral bir oluşumdan şüphelenildiği için metastaz tarama için her zaman 3 boyutlu (sağ ve sol lateral, ventro-dorsal) toraks radyografisi ve 2 boyutlu (sağ lateral, ventro-dorsal) abdomen radyografileri alınmalıdır.

Hatçi’de bu protokol uygulanmış olup direkt radyografilerde herhangi bir anormallik gözlenmedi.

A: Direkt (kontrast maddesiz) lateral kaudal abdomen radyografisi. B: Rektuma hava (negatif kontrast madde) uygulanmış lateral kaudal abdomen radyografisinde rektumun ventralinde dorsale doğru rektumu daraltan kitle (oklar). C: Lateral ve D: ventro-dorsal pozisyonlarda foley kateteri ve baryum sülfat (pozitif kontrast madde) uygulanmış kaudal abdomen radyografileri.

Rektal kitlenin varlığından dolayı negatif ve pozitif kontrast maddeli radyografiler alındı. Bu amaçla rektumun girişine bir foley kateteri yerleştirildi. İlk önce negatif kontrastlı (hava) ile radyografiler alındı, daha sonra pozitif kontrastlı (Baryum sülfat) radyografiler alındı.

Her iki teknikle çekilen radyografilerde rektumun ventralindeki kitlenin, rektumu dorsale doğru daralttığı görüldü. Pozitif kontrastlı radyografilerde (Şekil C ve D) kitlenin kateteri dorsale ve sağ laterale doğru ittiği görülüyor. Kitlenin tam lokalizasyonu ve yaklaşık boyutu belirlendikten sonra yumuşak dokuların içyapısını gösteren ultrasonografik muayeneye geçildi.

Sonra?Abdominal US Bulguları

İdrar kesesinin orta derecede dolgun, içeriğin anekoik, çeperin ince olduğu görüldü.

Prostat orta derecede ekoik ve homojen, ancak boyutları dorsalde düzensiz şekilli hipoekoik bir bölüm nedeniyle net olarak belirlenemedi. Bu alan düzensiz ama belirgin bir sınır ile diğer prostat dokusundan ayrılmaktadır. Prostatın sağ lobunda boyutları 1,7 x 1,3 cm olan hipoekoik içerikli, düzensiz kenarlı bir kist belirlendi.

Her iki testis doğal boyutlarda, orta derecede ekoik ve homojendi. Sol testiste ayrıca oval şekilli, belirgin kenarlı, yaklaşık 1 x 1,5 cm boyutlarında, hipoekoik bir kitle görüldü.

A: Prostatın sağ lobunda hipoekoik kist (*) ve idrar kesesi boynunun (VU) görünümü. Prostatın dorsal bölümünde düzensiz hipoekoik bir bölge var (sarı «) B: Prostatın sağ lobundaki kistin ölçümü, C: Prostatın dorsalindeki hipoekoik kitle (sarı «) ve prostat dokusuyla oluşturduğu sınır (okbaşları). D: Normal sağ testis ile sol testiste hipoekoik kitle.

Tanı
Sonra?Ultrasonografik TanıPatolojik TanıLiteratür Bilgi

• Prostat kisti/apsesi ve prostat ile ilişkili hipoekoik alan (lökotik infiltrasyon?)

• Sol testiste hipoekoik kitle (testis neoplazisi: sertoli hücreli tümör, leydig hücreli tümör veya seminoma olabilir)

Genel anestezi altında kitle rektumdan digital olarak palpe edildi ve prostat ile olan ilişkisi incelendi. Prostattaki hipoekoik alanın rektumdaki kitle olduğu belirlendi. Rektal kitle ile prostatın yapışık mı yoksa prostat kaynaklı mı olduğu tam anlaşılamadı (dinamik muayene: video). Histopatolojik inceleme için rektal yaklaşımla panç biyopsi yapıldı.

İncelenen biyopsi materyalinde bağırsak mukozasında bezler arasında ve submukozada belirgin çekirdek yapısına sahip hiperkromatik çekirdekli, orta düzeyde sitoplazma içeren atipik karakterde, yuvarlak çekirdekli, çok sayıda apoptotik hücre ve yer yer atipik mitozlar ile karakterize neoplastik hücreler izlendi ve intestinal lenfoma tanısı kondu.

Lenfoma köpeklerde en sık görülen tümör türlerindendir ve gastrointestinal (GI) sistem ise en sık rastlanan ekstranodal bölgedir. GI lenfoma vakalarının çoğunda, GI sistem hastalığın primer oluşum yeridir fakat bazı vakalarda sekonder olarak (metastaz) da gözlenmektedir. İntestinal lenfoma tanısı zor olabilir. Kesin sonuç için histopatoloji ve moleküler klonalite değerlendirmesi gerekmektedir. Yapılan çalışmalar doğrultunda tedavi uygulanan hastalarda sağ kalım süresi ortalama 424 gün olarak belirlenmiştir. Hastalık tedaviye (medikal/operatif) cevap verdiği taktirde sağkalım süresinin arttığı gözlenmiştir.

Hatçi’ye patolojik muayene sonucuna göre operasyon randevusu verildi, ancak hasta gelmedi.

Kaynakça:

1. Couto KM, Moore PF, Zwingenberger AL, Willcox JL, Skorupski KA. Clinical characteristics and outcome in dogs with small cell T-cell intestinal lymphoma. Vet Comp Oncol. 2018 Sep;16(3):337-343. doi: 10.1111/vco.12384. Epub 2018 Jan 11. PMID: 29322604; PMCID: PMC6041184.

2. Rassnick KM, Moore AS, Collister KE, Northrup NC, Kristal O, Chretin JD, et al. Efficacy of combination chemotherapy for treatment of gastrointestinal lymphoma in dogs. J Vet Intern Med. 2009 Mar;23(2):317–22.

3. Sogame N, Risbon R, Burgess KE. Intestinal lymphoma in dogs: 84 cases (1997-2012). J Am Vet Med Assoc. 2018 Feb 15;252(4):440-447. doi: 10.2460/javma.252.4.440. PMID: 29393741.

Hazırlayanlar: Araş. Gör. Dr. Gül Çıray Akbaş (Cerrahi ABD), Araş. Gör. Mehmet Pilli (Cerrahi ABD)

Çok doğru bir yaklaşım!
İşe başlamadan evvel genel durumun kontrol edilmesi her hasta için diyagnostik ve terapötik yaklaşımı değiştirebilecek, vazgeçilmez bir muayene basamağıdır.

Habitus: Depresif, başı sabit tutamama, titreme ve ön ekstremitelerde güçsüzlük gözlendi.
Beslenme durumu: İyi
P: 120/atım dk, Nabız kalitesi: Normal
R: 38/solunum dk, Solunum tipi: Kostoabdominal, Oskültasyon: Normal
Kapillar dolum süresi: 1sn, Periferal nabız: Güçlü
Mukozalar: Solgun
Lenf düğümleri: Normal
Abdominal Palpasyon: Normal
Rektal tuşe: Yapılmadı

Sonra?Özel Muayene

Nörolojik Muayene
Bu basamakta hastanın temel sinir sistemi fonksiyonlarını yerine getirip getirememesi kontrol edilmelidir.

Ataksi, inkoordinasyon, kranial boyun bölgesinin palpasyonunda ağrı bulgularına rastlandı.

Kranial sinirler: Pupillar refleks: Gecikmiş, Tehdit yanıt: Normal, Korneal-Palpebral Refleks: Normal, Nistagmus: Yok, Labial refleks: Normal.

Derin ağrı duyumu: Normal, Propriosepsiyon: Gecikmiş, Kas tonusu: Artmış, El Arabası: Negatif, Sıçrama: Negatif.

Ondan sonra?Laboratuvar muayenesi

Odin’in kanı alınarak hemogram testi yapılmıştır.

Hemogram sonucunda, klinik bulguları açıklayacak önemli bir parametre saptanamamıştır.

Takiben?Görüntülü Tanı

Nörolojik muayene bulgularına göre lezyonun lokalizasyonunun belirlenmesi için boyun omurlarının düzgün pozisyonlandırılması için genel anestezi altında baş ve boyun bölgesinin radyografik incelenmesinden yararlanıldı.

Lezyonu gördünüz mü?

Resim 1: Solda nötür pozisyonda, sağda ise boyuna fleksiyon uygulanarak alınan lateral radyografiler.

Resim 2: Odin’in durumunu karşılaştırmak için sağlıklı Yorkshire terrier ırkı, 5 yaşlı bir köpeğin boyun bölgesinden alınmış lateral radyografide omurların normal hizalanmasını inceleyiniz.

Yapılan radyografik görüntüleme sonucunda birinci ile ikinci boyun omuru arasında bir hizalanma bozukluğu ve her iki omur arasındaki mesafede önemli bir artış olduğu dikkati çekti.

Ayırıcı TanıAtlantoaksiyal subluksasyon (Kongenital)Kranial/Servikal travmaToxoplasma gondii enfeksiyonuNeospora canis enfeksiyonu

👍 Tebrikler doğru tanı.

Atlantoaksiyal eklem, ilk 2 servikal (C) vertebra, atlas veya C1'i ve aksis veya C2'den oluşur. Atlantoaksiyal eklemin stabilitesini sağlayan 5 bağ vardır; bunlar transversal, apikal, dorsal atlantoaksiyal ve 2 alar ligamentdir. Atlantoaksiyal subluksasyon (AAS), eklemin anormal hareketiyle ortaya çıkar. AAS en sık kongenital anomaliler nedeniyle oluşur ve sıklıkla genç, küçük veya minyatür ırk köpeklerde görülür. AAS’da görülen kongenital anomaliler, dens’in aplazisi veya hipoplazisi, destekleyici bağların yokluğu veya zayıflığı, atlas’ın eksik ossifikasyonu, blok omurlar ve dens’in dorsal açılanmasıdır. Atlantoaksiyal eklemin anormal hareketi, aksis’in dorsal subluksasyonuna ve omuriliğin sıkışmasına neden olur. Klinik belirtiler omuriliğin sıkışma derecesine göre değişir ve servikal ağrıdan tetraplejiye, solunum felci ve ölüme kadar uzanır. Travmatik atlantoaksiyal subluksasyon (TAAS), servikal omurga travması, ya C1-C2 kırıklarından, destekleyici bağların hasar görmesinden ya da her ikisinden kaynaklanan atlantoaksiyal eklemin instabilitesine yol açtığında ortaya çıkar (de Lahunta, 2009; Hansen, 2019). Sağaltım yöntemleri, konservatif (boyun destekli bandaj + hareket kısıtlaması) veya Operatif (Dorsal/ventral vertebral serklaj, pin, vida, plak ve sütur materyalleri ile stabilite) olabilir. Prognoz, her zaman şüpheli olup, hastanın klinik belirtilerine ve sağaltıma göre değişmektedir (de Lahunta, 2009; Stalin, 2015).

Sağaltım
Sonra?KonservatifOperatifSonuç

Boyun desteği ile yaşamını idame ettirebilme olanağı değerlendirildi. Ancak lezyonun şiddeti ve lokalizasyonu nedeniyle yeterli stabilite sağlanamayacağı düşünülerek bu yöntemin yararlı olmayacağına karar verildi.

Lezyonun şiddeti nedeniyle operatif sağaltımın prognozu şüpheli bulundu ve operatif yöntem de uygun görülmedi.

Odin’in sahibiyle birlikte, semptomların ağırlaşarak hayatını idame ettirmesini önlemeden önce ötenazisinin yapılması kararı alındı.
 
Kaynaklar:
de Lahunta, A and Glass, EN. de Lahunta’s Veterinary Neuroanatomy and Clinical Neurology. Elsevier Health Sciences, 2009.
Hansen, Sonya C., et al. "Traumatic atlantoaxial subluxation in dogs: 8 cases (2009–2016)." Journal of Veterinary Emergency and Critical Care 29.3 (2019): 301-308.
Stalin, C., et al. "A review of canine atlantoaxial joint subluxation." Veterinary and Comparative Orthopaedics and Traumatology 28.01 (2015): 1-8.

👎 Üzgünüz hatalı tanı.

Çok doğru bir yaklaşım!
İşe başlamadan evvel genel durumun kontrol edilmesi her hasta için diyagnostik ve terapötik yaklaşımı değiştirebilecek, vazgeçilmez bir muayene basamağıdır.

Karamel:
Habitus: Alert (çevresiyle ilgili)
Beslenme durumu: iyi
P: 100 atım/dk, nabız kalitesi: normal
R: 30 solunum/dk, solunum kostoabdominal, oskültasyon: veziküler sesler
Kapillar dolum süresi: 2 sn, periferal nabız: güçlü
Mukozalar: gülgüni pembe
Lenf düğümleri: normal
Abdominal palpasyon: normal
Rektal tuşe: normal

SeçinizÖzel Muayene

Ağız Muayenesi
Sedasyon altındaki intraoral muayenede, diş ve dişetlerinde herhangi bir sorun olmadığı gözlendi. Yaralar sondalandığında, yaranın maksillar kemiğe kadar ulaştığı belirlendi.
 
Göz Muayenesi
Göz küresini ve eklenti organlarını etkileyen bir fiziki muayene bulgusu belirlenmedi. Bulbus’un derin katmanlarını inceleyen muayeneye gerek görülmedi.

SeçinizLaboratuvar muayenesi

Hemogram yapıldı. Lökositoz (Granülositoz) tespit edildi.

SeçinizGörüntülü Tanı

Lezyonu görebildiniz mi?

Maxilla ve mandibula’nın sağ ve sol kadranlarının oblik görüntülerinde her iki maksillar 4. premolar dişlerinin kökleri etrafında kemik rezorpsiyonuna işaret eden radyolusent (siyah) bir hale gözlendi. Bu bulgular ışığında, fistülün kaynağının diş köklerindeki yangı olduğu belirlendi.

Ayırıcı Tanı
SeçinizHatalı entropion operasyon yarasıKarnazyal fistülYaz yarasıÜlseratif dermatitis

👍 Tebrikler doğru tanı.

Sağaltım
SeçinizKonservatifOperatifSonuç

Konservatif sağaltım (tam tanı konmadan) önceki hekimler tarafından başarısızlıkla denenmişti.
Karnazyal fistülün konservatif sağaltımı yoktur.

Genel anestezi altında, her iki diş operatif olarak ekstrakte edildi.
Operasyon sonrası antibiyotik ve ağız antiseptiği kullanıldı, başına Elizabet yakalığı takıldı. Birkaç gün yumuşak gıda ile besleme önerildi.

Post operatif radyografilerde her iki maxillar P4’ün tamamının kalıntısız ekstrakte edildiği görülmektedir.

👎 Üzgünüz hatalı tanı.

Operasyon sonrası 15. günde Karamel’in dikişleri uzaklaştırıldı, ağız içi iyileşmiş, fistül yaraları kapanmak üzere.

Operasyon sonrası 30. gün.

Karamelin sahibi, Karamel’in gayet iyi olduğunu ve eski sağlığına kavuştuğu için artık daha mutlu olduğunu belirtti. Yakın Doğu Üniversitesi Veteriner Fakültesi Hayvan Hastanesi olarak, geçmiş olsun Karamel diyoruz.

Hazırlayanlar: Doç. Dr. Serkan SAYINER ve Yrd. Doç. Dr. Çağrı GÜLTEKİN